In einer Wäscherei streikte ein Trockner. Wäsche war hängen geblieben und verhinderte, dass sich die Beladetür schloss. Die beiden Maschinenbediener wollten die Störung selbst beheben. Einer von ihnen stellte den Trockner am Bedienpult auf Handbetrieb, fuhr die Beladetür nach oben und drückte dann den Nothalt. Der andere stieg auf einer Leiter die zwei Meter zum Trockner hoch, um die Wäscheteile zu entfernen.
Der Beschäftigte am Bedienpult wartete kurz und ging dann davon aus, dass sein Kollege die störenden Wäscheteile bereits entfernt hatte. Er löste den Nothalt, schaltete auf Taktbetrieb und quittierte die Störung. Daraufhin senkte sich die Beladetür.
Der auf der Leiter stehende Mitarbeiter konnte seinen Arm nicht rechtzeitig aus dem Trockner zurückziehen. Seine Hand wurde eingequetscht. Sein Kollege betätigte sofort den Nothalt. Dies blockierte die Maschine in der aktuellen Position, die Hand hing fest. Um sie zu befreien, musste die Tür mit Gewalt ein Stück nach oben gehebelt werden.
Es kommt immer wieder zu Unfällen, weil große und unübersichtliche Maschinen vor einem Eingreifen oder gar vor dem Betreten nicht zuverlässig gegen Wiedereinschalten gesichert werden. Mangelhafte Abstimmung, Unkenntnis darüber, dass gerade im Gefahrbereich gearbeitet wird, oder ein Steuerimpuls führen dazu, dass sich Maschinen zum falschen Zeitpunkt in Bewegung setzen.
Wie können solche Unfälle verhindert werden?
Es muss festgelegt sein, welche Arbeiten Maschinenbediener selbst durchführen dürfen und für welche Arbeiten Instandhalter gerufen werden müssen. Auch muss festgelegt werden, welche Schutzmaßnahmen für die jeweilige Situation zu treffen sind. In diesem Fall waren die Maschinenbediener offensichtlich überfordert, die Gefährdung durch die normalerweise außer Reichweite befindliche Beladetür richtig einzuschätzen und angemessene Schutzmaßnahmen zu beachten.
Erfahrene Instandhalter hätten über die erforderliche Expertise verfügt. In diesem Fall hätte derjenige, der in die Maschine eingreift, den abgeschalteten Hauptschalter selbst mit einem persönlichen Schloss sichern müssen. Ein dazu geeigneter Hauptschalter war am Trockner vorhanden. Der Trockner war aber so hoch aufgeständert, dass der Hauptschalter nur mit einer Leiter erreicht werden konnte.
Die beiden Maschinenbediener haben die Arbeiten in unzulässiger Weise ohne zuverlässiges Stillsetzen ausgeführt und sich dabei gegenseitig gefährdet. Dennoch wäre der Unfall vermutlich nicht geschehen, wenn die Abstimmung untereinander gut funktioniert hätte. Wer eine Maschine nach Störungsbeseitigung oder Instandhaltung wieder einschalten will, muss sich vorher überzeugen, dass sich niemand mehr im Gefahrbereich befindet und alle Schutzvorrichtungen wieder korrekt angebracht sind. In diesem Fall hätte dies bedeutet, auf der Rückseite der Maschine nachzusehen, ob der Kollege die Störung erfolgreich beseitigt und die Leiter an der sonst nicht erreichbaren Gefahrstelle entfernt hat.
Wie hat der Betrieb nach dem Unfall seine Präventionsmaßnahmen verbessert?
Die Gefährdungsbeurteilung wurde unter Berücksichtigung der genannten Grundlagen überarbeitet. Insbesondere wurde seitens des Betriebes festgelegt:
- Bei Maschinenstörungen sind immer Techniker hinzuzuholen. Die Maschinenbediener selbst dürfen nur Bagatellstörungen beseitigen – in der jeweils festgelegten Weise.
- Um die Beschreibung der Störungsfälle und der einzuhaltenden Schutzmaßnahmen zur sicheren Behebung weiterzuentwickeln, werden die anfallenden Störungen nun bereichsbezogen erfasst und ausgewertet. Dies dient dem Aufbau eines „Störungskataloges“ und der besseren Abgrenzung der Störungen, die entweder von den Technikern oder als Bagatellstörungen von den Maschinenbedienern zu beheben sind. Daraus könnte sich als zusätzlicher Nutzen ergeben, dass häufige Störungsursachen und mögliche Verbesserungsmaßnahmen zur Reduzierung der Ursachen erkennbar werden.
- Der abschließbare Hauptschalter am Trockner wird für die sichere Durchführung von Instandhaltungsarbeiten und zur Störungsbehebung benötigt. Der Schalter wurde deshalb nach unten versetzt, sodass er ebenerdig erreichbar ist.
Martin Steiner, Frank Tamberg
→ info
- „Aus Unfällen lernen: Störungsbeseitigung – in laufendem Trockner gefangen“: www.bgetem.de, Webcode 15775085
- DGUV Information 209-015 „Instandhaltung – sicher und praxisgerecht durchführen“: publikationen.dguv.de, Webcode p209015
- TRBS 1112 „Instandhaltung“: www.baua.de, Suchbegriff „TRBS 1112 Instandhaltung“
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