Tödliche Fehler

Ein Mitarbeiter an einer Warenschaumaschine erlitt eine tödliche Brustkorbquetschung. Ursachen waren vom Maschinenhersteller nicht konsequent umgesetzte Schutzprinzipien und Fehlverhalten des Unfallopfers.
Unfall bei Rüstarbeiten in einem Textilunternehmen

Dieses Foto zeigt einen Teil einer Warenschaumaschine in einem Textilunternehmen. Ein Unfall bei Rüstarbeiten ist an dieser Maschine passiert, bei dem eine Person eine tödliche Brustkorbquetschung erlitt.Abb. 1: Warenschaumaschine mit Fundort (a), Aufwicklung im Kleinformat (b) und Großformat (c)

 

Juni 2017: Am Ende einer Nachtschicht wird der in einem Textilunternehmen beschäftigte Maschinenbediener Daniel G. (Name geändert, die Red.) bei einem Kontrollgang reglos an einer Warenschaumaschine vorgefunden. Trotz einer sofort ein-geleiteten Rettungskette bleiben die Nothilfe- und Reanimationsmaßnahmen des herbeigerufenen Rettungsteams ohne Erfolg: Der Notarzt kann nur noch Daniel Gs Tod feststellen. Der Fundort des Toten befand sich unmittelbar vor dem Aufwickelsystem des Zentrumswicklers (Abb. 1).

Zur genauen Feststellung der Unfallursache führten die Kriminalpolizei, die Staatliche Arbeitsschutzbehörde und die BG ETEM umfangreiche Ermittlungen durch. Da Daniel G. keine äußerlich erkennbaren Verletzungen aufwies, blieb die Todesursache zunächst unklar. Die Ergebnisse der angeordneten Obduktion zeigten jedoch: Der Tod war zweifelsfrei durch Brustkorbquetschungen infolge eines Arbeitsunfalls eingetreten. An der Unfallmaschine selbst wurden vorhandene Maschinenteile als Verursacher der festgestellten inneren Quetschverletzungen ermittelt (hier: Abdrücke von Schraubenmuttern des Maschinengestells).

Zum Unfallhergang

Augenzeugen des Unfalls gab es nicht. Zur Vorbereitung der Frühschicht am Folgetag hatte er laut Arbeitsauftrag die Schaumaschine von der kleinformatigen auf eine großformatige Arbeitsweise umzurüsten.

Für die Umrüstung wird die Ware unterhalb des Arbeitspodests hindurch zu einem Zentrumswickler geführt, wobei das Podest hydraulisch angehoben und abgesenkt wird. Demgegenüber erfolgt die Aufwicklung in der kleinformatigen Arbeitsweise unmittelbar unterhalb des Schautischs vor dem Arbeitspodest.

Dieses Foto zeigt einen Mitarbeiter an der Warenschaumaschine, er stellt den Unfallvorgang nach. Die beiden Walzen sind wieder mit roten Pfeilen gekennzeichnet.Abb. 2: So könnte es zum tödlichen Unfall gekommen sein: Ein Mitarbeiter des Textilunternehmens stellt den Vorgang nach.

 

Laut Unfallbericht der Arbeitsschutzbehörde startete Daniel G. offensichtlich selbst die Hebebewegung am Hydraulikaggregat über das zentrale Bedienungselement. Danach muss er während des Hebevorgangs aus bisher ungeklärten Gründen in den Gefahrenbereich zwischen Arbeitspodest und der Umlenkwalze des feststehenden Dockengestells getreten sein. Dabei wurde er am Brustkorb gequetscht und zog sich innere Verletzungen zu.

Aus der Fundsituation des Toten am Unfallort lässt sich schließen, dass es Daniel G. offensichtlich noch gelungen ist, die Abwärtsbewegung des Podests zu betätigen, um sich selbst aus der Quetschstelle zu befreien. Danach muss der Tod eingetreten sein.

Unfallursachen

Das Verfahren des Arbeitspodests erfolgt hydraulisch über eine Hydraulikpumpe und ist als ein zum Rüstprozess gehörender Vorgang im Sonderbetrieb zu betrachten. Die Unfallmaschine vom Baujahr 1991 fällt als Altmaschine nicht unter die EU-Maschinenrichtlinie. Die ehemalige Unfallverhütungsvorschrift für Textilmaschinen gibt Regelungen für den Sonderbetrieb an, die auch heute noch als anerkannter Stand der Technik gelten und die in die internationale Sicherheitsnorm für Textilmaschinen übernommen wurden.

Im hier geschilderten Unglücksfall ist die Schalteinrichtung mit selbsttätiger Rückstellung („Totmannschaltung“) die übliche Schutzmaßnahme für eine Gefährdung, wie das Heben oder Senken der Bühne. Hierdurch wird die langsam ablaufende Bewegung durch den Bediener zwangsläufig überwacht, sobald er den Schalter loslässt, stoppt die Bewegung sofort. Alternativ könnte die Gefahrstelle aber auch durch trennende Schutzeinrichtungen (Verkleidung Umzäunung) oder durch nicht trennende Schutzeinrichtungen (Lichtschranken, Schaltleiste an der Quetschkante) gesichert werden.

Keine dieser Sicherungsmöglichkeiten war vom Maschinenhersteller realisiert. Die vorhandene Steuerung der Hydraulikpumpe über den Betriebsschalter, der nach dem Auslösen die Bewegung ohne weiteres Zutun des Bedieners selbsttätig weiterführt (mit Selbsthaltung) erfüllt die technischen Anforderungen nicht. Bedingt durch den recht langsamen Bewegungsablauf hatte der Betrieb diesen Zustand in den bisherigen Gefährdungsbe-urteilungen nicht als Gefahr bzw. als Mangel erkannt.

 

Abb. 3: Unfallstelle mit hochgeklapptem Arbeitspodest und seitlichem Hydraulikaggregat.Abb. 3: Unfallstelle mit hochgeklapptem Arbeitspodest und seitlichem Hydraulikaggregat.

 

Die Betriebsanweisung für Schaumaschinen in der Stückkontrolle des Mitgliedunternehmens regelt das sichere Arbeiten an der Maschine. Die Warenbahn wird immer bei Maschinenstillstand eingezogen. Das Arbeitspodest wird über den Bedienhebel von einem sicheren Standort aus verfahren (Abb. 3 und 4). Hierüber war Daniel G. unterwiesen. Der Betrieb hat ein Eingreifen in bewegliche Maschinenelemente in der Betriebsanweisung untersagt. Daniel G. hat die vorliegende Gefahrensituation beim Verfahren des Arbeitspodests offensichtlich falsch eingeschätzt und sich in den Gefahrbereich begeben. Eine logische Begründung für dieses Verhalten konnte nicht ermittelt werden.

Abb. 4: Unfallstelle (Quetschstelle) mit abgesenktem Arbeitspodest und seitlichem Hydraulikaggregat.
Abb. 4: Unfallstelle (Quetschstelle) mit abgesenktem Arbeitspodest und seitlichem Hydraulikaggregat.

Erkenntnisse und Konsequenzen

Zunächst hat der Betrieb eine Nachrüstung der Podestbewegung auf den Stand der Technik durch den Umbau der Steuerung angestrebt (Schalter ohne Selbsthaltung), dies jedoch wegen des Umbauaufwands aber nicht realisiert. Nach einer vollständigen Demontage von Arbeitspodest und Zentrumswickler wird die Schaumaschine zukünftig nur noch für Kleinformate verwendet. Für die großen Formate wird vor Ort eine andere hierfür geeignete Schaumaschine eingesetzt, sodass die Umrüstung zwischen den Formaten entfällt. Die Unfallgefahr wurde somit vollständig beseitigt.

Daniel G. galt im Betrieb als ein erfahrener Mitarbeiter, der mit den Arbeitsbedingungen vertraut war. Trotzdem beweist der Unfall, dass Arbeitsroutine und Betriebsblindheit oft zu einer Unterschätzung möglicher Unfallgefahren besonders bei den sogenannten alten Hasen führt. Erhöhte Unfallzahlen der BG ETEM in diesem Bereich beweisen das. Die jährliche Unterweisung am Arbeitsplatz ist daher nach wie vor ein wichtiges Element der betrieblichen Verhaltensprävention.

Der Unfall zeigt aber auch, dass man sich nicht blind darauf verlassen darf, dass gelieferte Maschinen dem Stand der Sicherheitstechnik entsprechen. Ein kritischer Blick auf die Schutzmaßnahmen ist nötig, um zumindest offensichtliche Mängel zu erkennen. Das gilt auch für Neumaschinen mit CE-Zeichen und Konformitätserklärung.

Nach der Betriebssicherheitsverordnung gilt für die Betriebe, durch Gefährdungsbeurteilung die vorhandenen Sicherheitskonzepte an Maschinen und Anlagen in regelmäßigen Zeitabständen zu überprüfen und festgestellte Sicherheitsdefizite durch geeignete Präventionsmaßnahmen zeitnah zu beseitigen. Dies führt zu einer deutlichen Verbesserung der Arbeitssicherheit für die Beschäftigten und zu einer Erhöhung der Rechtssicherheit für die Betriebe.

Norbert Schneider, TAB bei der BG ETEM

betrieb & praxis
Textil Medienerzeugnisse
Weitere Textblöcke
Magazinkarte
Bereich Themen
document
4
6
12
nein
Bildergalerie
über Textblock 1 (oben)
Videos
Kategorisierung
Diesen Beitrag teilen
Diesen Beitrag teilen

etem - Das Magazin Ihrer Berufsgenossenschaft

  • Herausgeber:
  • Berufsgenossenschaft Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse (BG ETEM)
  • Gustav-Heinemann-Ufer 130
  • 50968 Köln

  • Für den Inhalt verantwortlich:
  • Johannes Tichi, Vorsitzender der Geschäftsführung
  • Redaktion:
  • Christoph Nocker (BG ETEM)
  • Stefan Thissen (wdv Gesellschaft für Medien & Kommunikation mbH & Co. OHG, Siemensstraße 6, 61352 Bad Homburg)
  • Holger Blatterspiel (wdv, Bildredaktion)

  • Telefon: 0221 3778-1010
  • E-Mail: etem@bgetem.de