etem - Magazin für Prävention, Rehabilitation und Entschädigung
Fehlerkultur

Noch mal Glück gehabt

Heftpflaster über Kreuz

Bagatell-Unfälle sollten nicht verharmlost werden

Logo kommmitmensch – Sicher. Gesund. Miteinander

Die Kampagne kommmitmensch der BG ETEM hat zum Ziel, den Stellenwert von Sicherheit und Gesundheit für alle Menschen, jede Organisation und die Gesellschaft zu erhöhen. Denn präventives Handeln ist lohnend und sinnstiftend. Um dieses Vorhaben zu unterstützen, hat die BG ETEM das Center for Responsible Research and Innovation (CeRRI) des Fraunhofer IAO beauftragt, in fünf Mitgliedsunternehmen insgesamt 40 Interviews zum betrieblichen Arbeits- und Gesundheitsschutz durchzuführen. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass noch zu selten erkannt wird, was Beinahe- und Bagatell-Unfälle für einen vorausschauenden und präventiven Arbeits- und Gesundheitsschutz im betrieblichen Alltag bedeuten.

Beinahe-Unfälle

Kommt es im betrieblichen Alltag zu einer gefährlichen Situation, ohne dass sich die beteiligten Personen verletzen oder ein Sachschaden entsteht, spricht man von einem Beinahe-Unfall. Wie die vom Fraunhofer CeRRI durchgeführten Interviews zeigen, werden gerade Beinahe-Unfälle häufig mit den Worten „Es ist doch nichts Schlimmes passiert“ abgetan. Bisher haben nur wenige Betriebe erkannt, dass der Umgang mit solchen Ereignissen für die Bedeutung steht, die in dem Betrieb Sicherheit und Gesundheit beigemessen werden. Die Dokumentation kann als Aufmerksamkeitslenker verstanden werden und dient der Sensibilisierung. Das unterstreicht der folgende Ausschnitt eines Interviews mit einer Führungskraft: „[Ein Beinahe-Unfall] wird nicht zentral gesammelt. Wenn es so relevant ist, dass wir unsere Abläufe verändern müssen, […] dann wird das natürlich auch entsprechend in unsere Abläufe, in unsere Prozesse integriert und dann gibt es eine Belehrung.“

Wie aber erfahren die zuständigen Personen von einem der Aussage nach relevanten Beinahe-Unfall, wenn dieser nicht dokumentiert wird? Schließlich erfordert ein solcher Zwischenfall, Abläufe und Prozesse entsprechend anzupassen. Häufig bauen Unternehmen darauf, dass einzelne Beschäftigte so mitteilungsbereit und weitsichtig sind, wesentliche Beinahe-Unfälle proaktiv zu melden. Dabei wird jedoch nicht berücksichtigt, dass Menschen Situationen unterschiedlich einschätzen und bewerten. Das gilt erst recht, wenn sie nie für die Relevanz von Beinahe-Unfällen sensibilisiert und im Umgang mit diesen geschult wurden. Dementsprechend ermöglicht eine generelle Dokumentation aller Beinahe-Unfälle den Verantwortlichen, diese zu bewerten und präventive Maßnahmen abzuleiten – damit aus dem Beinahe-Unfall nicht irgendwann das „Beinahe“ gestrichen wird, weil ein Mensch zu Schaden gekommen ist.

„Es ist für viele normal, dass man sich in den Finger schneidet: Die Meldung ist ihnen nicht peinlich, sondern lästig!“
Sicherheitsexperte

Bagatell-Unfälle

Im Gegensatz zu Beinahe-Unfällen sind bei Bagatell-Unfällen Verletzungen entstanden, die jedoch als geringfügig eingestuft werden. Die Betroffenen nehmen in der Regel keinen ärztlichen Rat in Anspruch, sondern behelfen sich mit Pflastern und Verbandmaterial selbst.

Wie das Interview-Zitat links zeigt, gehören Bagatell-Unfälle in einigen Betrieben zum Arbeitsalltag. Dabei empfinden Beschäftigte den Aufwand, der mit einer Dokumentation verbunden ist, insbesondere dann als lästig, wenn der Dokumentationsprozess umständlich gestaltet ist. Daher sollte der Verbandkasten seinen festen Platz haben, ebenso das Verbandbuch, welches unter Verschluss gehalten werden muss. Wird dieses beim Ersthelfer verwahrt, erhöht dies die Bereitschaft zur Dokumentation.

Neben der Argumentation, dass viele im Unternehmen eine Dokumentation störend finden, haben die Befragten auch Geschlechterstereotype als Begründung angeführt. Ganz nach dem Motto „Ein Indianer kennt keinen Schmerz“ gelten viele kleinere Verletzungen als Lappalien, die einen „wahren“ Mann nicht kratzen. So berichteten die Befragten (hier ein Sicherheitsexperte), dass insbesondere unter Kollegen zu hören ist: „Hab dich nicht so, du bist ja schließlich ein Mann“.

Damit wird eingefordert, dass einem gefährlichen Männlichkeitsideal gefolgt wird: denn auch kleine Verletzungen können sich entzünden und dann schwere Spätfolgen nach sich ziehen. Vor diesem Hintergrund sollten sich insbesondere Führungskräfte ihrer Vorbildfunktion bewusst sein und gegen stereotype Aussagen vorgehen, die zum Bagatellisieren von Verletzungen beitragen.

Selbst schuld?

Eine Kultur der Prävention zeichnet sich dadurch aus, dass Beinahe- und Bagatell-Unfälle nicht einfach auf individuelles Fehlverhalten zurückgeführt werden, sondern immer die Frage nach den Bedingungen gestellt wird, die dieses Verhalten ermöglicht haben. Wie das nachfolgende Zitat einer Führungskraft zeigt, ist dies bisher noch nicht die Regel: „Ich denke, wenn solche Unfälle passieren, ist es immer eigenes Verschulden, dass man unachtsam ist und auch sagt: ,Mensch komm, machen wir einfach mal.‘ Aber von der Sache her, wenn man die uns zur Verfügung gestellten Werkzeuge vernünftig nutzt, dürfte nichts passieren.“

Eine betriebliche Kultur, die zuerst den Beschäftigten die Schuld zuschiebt, fördert das Schweigen über Beinahe- und Bagatell-Unfälle und erschwert es dem Betrieb, daraus zu lernen.

Kultur der Prävention

Die Analyse von Beinahe- und Bagatell-Unfällen leistet einen Beitrag zur Etablierung einer Kultur der Prävention: Sie weist auf Missstände hin und gibt Anhaltspunkte dafür, wo Handlungsbedarf besteht. Es sind wenige Fragen nötig, um die Ursachen aufzudecken:

  • Wie ist die Situation entstanden?
  • Warum ist sie entstanden?
  • Welche Rahmenbedingungen haben zur Entstehung beigetragen?
  • Was benötigen die Beschäftigten, damit derartige Situationen zukünftig nicht wieder entstehen?

Hilfreiche Informationen für den Weg zu einer Kultur der Prävention bietet auch die DGUV Praxishilfe „Fehlerkultur – Noch mal Glück gehabt“.

Vivien Iffländer, Projektleiterin „Sicherheit und Gesundheit im Betrieb leben“, Center for Responsible Research and Innovation des Fraunhofer IAO, www.cerri.fraunhofer.de

Fehlerkultur etablieren

Meldung von Beinahe-Unfällen erleichtern

  • Ohne Sanktionen melden
    Beschäftigte, die Ereignisse melden, müssen keine Sanktionen fürchten.
  • Vertraulich melden
    Die Identität der Berichtenden wird vertraulich behandelt.
  • Zeitnahe Rückmeldung und Umsetzung
    Die Berichte werden zeitnah analysiert und die Empfehlungen werden zügig umgesetzt. Die Ergebnisse werden den Berichtenden kommuniziert.
  • Fokus auf Systeme und Prozesse
    Die Empfehlungen fokussieren auf Veränderungen von Systemen, Prozessen oder Produkten.
  • Einfache Meldemöglichkeit
    Es gibt ein einfaches Meldeverfahren, das für jede und jeden verständlich und zugänglich ist.

Quelle: DGUV Praxishilfe „Fehlerkultur – Noch mal Glück gehabt“

DGUV Praxishilfe „Fehlerkultur – Noch mal Glück gehabt: Mit Beinahe-Ereignissen richtig umgehen“, im Internet unter www.kommmitmensch.de/handlungsfelder/fehlerkultur

Ausgabe 6.2018

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